ALOPATÍA, HOMEOPATÍA, ACUPUNTURA Y TÉCNICAS MIXTAS: DE CÓMO TRATAR LAS DISTINTAS FORMAS DEL DOLOR
La “Guía Clínica sobre el tratamiento del dolor”,
editada por la European Association of Urology, señala que el dolor es una
experiencia compleja en la que intervienen componentes fisiológicos,
sensoriales, afectivos, cognitivos y conductuales. Y así es, porque la
percepción de la intensidad del dolor por parte de una persona tiene que ver
con las interacciones de factores físicos, psicológicos, culturales y emocionales. A pesar que el control del dolor es esencial
en cualquier intento de aliviar el sufrimiento, así como que dolor y
sufrimiento se encuentran muy identificados, se trata de entidades diferentes. En
el presente informe incluiremos, tanto los aspectos más importantes de la Guia,
como la aportación de los doctores José Enrique Calderón, de la Unidad de Dolor
del Hospital Puerta del Mar de Cádiz; Félix García Sabbagg, Jefe del Servicio
de Reanimación y Terapia del Dolor del Departamento de Anestesiología del
Hospital Nacional Guillermo Almenara y del doctor en Ciencias
Médicas del Instituto de Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría, Luis A.
Urgellés-Lorié. La intención es la de explicar las diferentes características o
clasificaciones del dolor en general, como la aportación farmacológica y
acupuntural para combatirlo. En cualquier caso, queremos dejar constancia del
error de identificación habitual en Occidente entre acupuntura y dolor, puesto
que el dolor es solo uno de los múltiples trastornos psicosomáticos que trata
la acupuntura y no precisamente el más importante.
En el
dolor oncológico –por ejemplo- las neoplasias genitourinarias metastatizan con
frecuencia al hueso (columna vertebral, pelvis o cráneo) y estas metástasis
óseas se asocian a fracturas patológicas, hipercalcemia y déficit neurológicos,
lo que conlleva un deterioro importante de la calidad de vida. La liberación de
sustancias algógenas en el tejido, las microfracturas y la tensión perióstica
constituyen el mecanismo principal de la sensación de dolor.
Cabe consignar aquí que el dolor provocado por metástasis óseas es nociceptivo, pero puede asociarse a dolor neuropático cuando el tumor invade o comprime un nervio, un plexo nervioso o la médula espinal. Así, un tercio de los pacientes con dolor relacionado con un tumor se ven afectados por componentes de dolor neuropático. Por su parte, el dolor nociceptivo se encuentra bien localizado. Inicialmente aparece con el movimiento físico, pero más adelante también puede producirse en reposo.
El dolor neuropático suele tener un carácter constante. La eficacia de los opiáceos puede verse disminuida en caso de dolor neuropático, por lo que se precisan otros analgésicos concomitantes. Los pacientes con dolor neuropático intenso suponen un reto especial, puesto que aparecen cambios psicológicos con frecuencia y puede ser necesaria una intervención terapéutica específica. La OMS recomienda seguir un esquema escalonado en el tratamiento de los síndromes de dolor oncológico y del dolor óseo neoplásico. Los bisfosfonatos y la calcitonina resultan útiles para estabilizar el metabolismo óseo. También los opiáceos epidurales e intratecales tienen utilidad en ocasiones para controlar el dolor óseo por metástasis.
Cabe consignar aquí que el dolor provocado por metástasis óseas es nociceptivo, pero puede asociarse a dolor neuropático cuando el tumor invade o comprime un nervio, un plexo nervioso o la médula espinal. Así, un tercio de los pacientes con dolor relacionado con un tumor se ven afectados por componentes de dolor neuropático. Por su parte, el dolor nociceptivo se encuentra bien localizado. Inicialmente aparece con el movimiento físico, pero más adelante también puede producirse en reposo.
El dolor neuropático suele tener un carácter constante. La eficacia de los opiáceos puede verse disminuida en caso de dolor neuropático, por lo que se precisan otros analgésicos concomitantes. Los pacientes con dolor neuropático intenso suponen un reto especial, puesto que aparecen cambios psicológicos con frecuencia y puede ser necesaria una intervención terapéutica específica. La OMS recomienda seguir un esquema escalonado en el tratamiento de los síndromes de dolor oncológico y del dolor óseo neoplásico. Los bisfosfonatos y la calcitonina resultan útiles para estabilizar el metabolismo óseo. También los opiáceos epidurales e intratecales tienen utilidad en ocasiones para controlar el dolor óseo por metástasis.
Según el Jefe del Servicio de Reanimación y Terapia del Dolor del Departamento de Anestesiología del Hospital Nacional Guillermo Almenara, Dr. Félix García Sabbagg, el dolor en general puede ser dividido en dos categorías; nociceptivo y neuropático. El dolor nociceptivo es causado por la estimulación de un sistema nervioso intacto que funciona normalmente. Por la diferencia en el patrón de inervación, el dolor nociceptivo puede ser clasificado así como: Somático: áreas superficiales muy inervadas con una localización precisa del dolor y, Visceral: órganos inervados difusamente con pobre localización del dolor.
El dolor nociceptivo es beneficioso para el organismo ya que invoca acciones de protección y defensa para evitar mayor daño y para ayudar en la reparación tisular regenerativa. La activación electrofisiológica inducida por la lesión de las fibras C de alto umbral en el sitio periférico de la afección producen la activación central de las neuronas de rango dinámico amplio en la médula espinal. Las neuronas de rango dinámico amplio son de tercer orden, siendo importante, porque están localizadas en la lamina V del asta dorsal de la médula. Las neuronas de rango dinámico amplio que son activadas agudamente por un estímulo nociceptivo son sensibles a los opioides y por lo tanto la terapia con ellos es efectiva en el tratamiento del dolor agudo o nociceptivo.
A pesar de que puede haber un periodo de dolor severo que se origina por irritación de las fibras sensitivas en el sitio de la afección, hay un periodo transitorio de hiperalgesia secundaria en los dermatomas vecinos mediados por sensibilización central transitoria de las neuronas de rango dinámico amplio, de este modo la reparación del área afectada se asocia con la resolución del dolor.
En contraste, el dolor neuropático es causado por un sistema nervioso con función alterada. La afección del sistema nervioso y la patología causal pueden encontrarse a cualquier nivel del neuroaxis. Puede haber una lesión en la periferia causada por una afección directa a los nervios periféricos ocasionando una sección, compresión, estiramiento o atrapamiento e inflamación. Estas circunstancias resultan en el caso de un trastorno axonal y puede presentarse un estado de dolor persistente. La transección causada por procedimientos quirúrgicos tales como amputación o como resultado de un trauma puede producir la formación de neuromas que son causa de dolores persistentes. Una causa común de dolor y de atrapamiento es una invasión tumoral, que resulta en una afección compresiva isquémica a un nervio periférico.
Algunas enfermedades sistémicas tales como la diabetes o aquellas que producen deficiencias nutricionales, pueden afectar las actividades metabólicas celulares en el sistema nervioso periférico y causar dolor asociado con alteraciones patológicas de las vías sensoriales. Es más, cualquier alteración patológica de la estructura y función de los nervios periféricos puede ser un estímulo primario que inicia el desarrollo de un dolor neuropático. La actividad inflamatoria de las citoquinas podría ser un factor causal de ciertos síndromes neuropáticos. Alteran el axón normal y la actividad de las células Schwann normales, específicamente modificando la electrofisiología celular y la expresión del gen.
Luego de la lesión se produce la regeneración. Si la regeneración se dificulta por la presencia de cicatrices celulares u otro bloqueo, las fibras de regeneración pueden formar un neuroma y nunca llegar a su órgano blanco. Las fibras de regeneración pueden incrementar el número de canales de sodio presentes en la membrana celular para permitir un mayor pasaje de iones sodio, por lo tanto proveen a la fibra de una sensibilidad alterada que puede llevar a que el axón tenga una conductividad anormal.
Los cambios espinales que se presentan luego de las lesiones del nervio periférico incluyen marcada diferencia en la cantidad medular de neurotransmisores, neuropéptidos y sus receptores, hiperactividad de las células del asta dorsal profunda, y crecimiento anormal de fibras de nervios periféricos hacia la lámina espinal. Las vías espinotalámicas pueden también demostrar hiperactividad electrofisiológica que se correlaciona con imbalance neuroquímico de la médula espinal. Por lo tanto, el cambio del entorno celular y los cambios químicos en el sitio de la afección del nervio periférico puede influenciar a la médula espinal y al cerebro, a través de la alteración de la secreción de los neurotransmisores y neuropéptidos o a través de la regeneración de fibras aferentes, hacia la médula espinal.
El dolor
neuropático puede persistir así a pesar de la ausencia de un trastorno
persistente. La presentación del dolor neuropático puede demorar meses o años e
inesperadamente puede producir déficit sensorial concomitante. El dolor es
persistente y en muchos casos debilitante. Un examen sensitivo del paciente
presenta muchas anormalidades y quizás atrofia muscular asociados con la
protección y desuso de un miembro.
A su vez,
los síntomas sensoriales pueden incluir hiperalgesia, que es la respuesta
exagerada a un estímulo nocivo, y alodinia, que consiste en tener una respuesta
dolorosa a un estímulo normalmente no doloroso. La hiperalgesia secundaria y
alodinia presentes son usualmente refractarias a la terapia convencional
indicadas para el dolor agudo. Los opioides para que sean útiles en este tipo
de dolor deben darse en dosis tan altas que no son prácticas para un paciente
ambulatorio.
Los cambios periféricos más comunes que desencadenan un dolor neuropático son: Patologías que definen una degeneración walleriana; Regeneración anormal de fibras lesionadas; Cambios a nivel del nervio periférico que desarrolla una interacción neuroinmunológica o aumento aberrante de inervación simpática al ganglio de la raíz dorsal y, finalmente, Hiperexitabilidad electrofisiológica de las neurofibras.
ACUPUNTURA
En tanto y en ese contexto, aunque con escepticismo, en Occidente la acupuntura para el dolor ya es conocida por todos. Pese a que todavía no existe mucha evidencia clínica en estudios científicos, su uso está creciendo también en España. ”La acupuntura estimula el mecanismo que inhibe el proceso del dolor porque consigue estimular los mecanismos que inhiben y modulan el proceso de la transmisión del dolor", quien lo dice es un miembro de la Unidad de Dolor del Hospital Puerta del Mar de Cádiz, el doctor José Enrique Calderón.
La acupuntura –como se sabe- consiste en la inserción y manipulación de finas agujas en puntos específicos del cuerpo, denominados puntos acupunturales. Está técnica tradicional china se basa en la concepción de que el cuerpo es una red de puntos interconectados por la que fluye energía; el dolor se produce cuando la energía en un canal se estanca o ralentiza. La acupuntura consigue “desatascar” este canal obstruido y aliviar el dolor. El protocolo médico señala que según la acupuntura el cuerpo está interconectado, por tanto el punto donde se introduce la aguja no tiene por qué coincidir con la zona donde se experimenta dolor; para tratar el dolor de cuello, por ejemplo, los puntos se encuentran, entre otros lugares, en la mano.
La acupuntura es segura: sólo hay efectos adversos en menos de 2 de cada 1.000 tratamientos Pero a la camilla y a las agujas se debe llegar con un protocolo médico. Se debe efectuar un diagnóstico claro que señale el tratamiento de acupuntura más efectivo; este diagnóstico consiste en revisar el historial clínico del paciente, hacer la toma de su pulso y observar el aspecto de su lengua, entre otras observaciones. En cuanto a las patologías específicas del dolor que pueden ser tratadas con esta técnica, es especialmente eficaz para tratar a pacientes con lumbalgia, dolor postoperatorio, fibromialgia, dolor neuropático y dolor musculoesquelético.
La acupuntura desencadena una secuencia de eventos que suponen la liberación de sustancias endógenas opioides, incluyendo encefalina, endorfina y endomorfina, que modulan las señales de dolor procesadas a lo largo de la vía o canal, señala el doctor Calderón. Este profesional de la medicina "tradicional" recuerda que esta técnica oriental milenaria se emplea actualmente en muchos hospitales para el tratamiento del dolor agudo o crónico.
La Organización
Mundial de la Salud (OMS), por su validez científica sin embargo, reconoce que
"todavía faltan más estudios en la literatura médica para demostrar la
eficacia de la acupuntura a largo plazo y en algunos síndromes dolorosos".
De hecho, la OMS está animando a publicar estudios clínicos como un camino para
validar la acupuntura, mejorando su aceptación por la medicina moderna. De este
modo, podría extenderse su uso como una simple, barata y efectiva opción
terapéutica. Desde 1979, la OMS reconoce la acupuntura como eficaz para el
tratamiento de al menos 49 enfermedades y desórdenes. El 16 de noviembre de
2010, la Unesco declaró la acupuntura Patrimonio Cultural de la Humanidad.HOMEOPATÍA
El doctor en Ciencias Médicas del Instituto de Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría, Luis A. Urgellés-Lorié, señala por su parte que la medicina fisiológica de regulación (FMR) representa la integración más reciente de la medicina convencional y la medicina homeopática. La FMR añade a la homeopatía clásica un nuevo concepto terapéutico, el de restaurar la fisiología con moléculas tales como las hormonas, neuropéptidos, interleucinas y factor de crecimiento en preparación homeopática, en la misma concentración fisiológica que en el medio biológico.
El método incluye el último conocimiento acerca de la homeopatía, homotoxicología, el eje psico-neuroendocrino- inmunológico (PNEI) y la nutrición. Por otro lado, se pueden considerar cuatro niveles de dolor: el nivel fisiológico, relacionado con la preservación de la vida; el nivel nociceptivo, en el que se presenta el dolor de origen inflamatorio. Aquí la COX-2 es estimulada especialmente por la interleucina IL 1β, proinflamatoria, de modo que este tipo de dolor está modulado por los niveles de las interleucinas proinflamatorias vs. antiinflamatorias.
La FMR ofrece un novedoso método que brinda excelentes resultados, con formulaciones inyectables en los puntos de acupuntura para el control del dolor relacionado con la inflamación (nociceptivo) así como el neuropático y el mixto. “Ojalá que este sea el comienzo de una nueva etapa para el control efectivo de uno de los más desagradables síntomas que experimenta el hombre: el dolor”, señala el citado profesional.
En el desarrollo filogenético, la primera célula capaz de producir neurotransmisores, neuropéptidos y hormonas es el macrófago, además de las citocinas. Por otro lado, las neuronas son capaces de generar neurotransmisores, neuropéptidos, hormonas, citocinas y factores de crecimiento y expresan receptores para los mismos.
Existe, pues, una clara integración anatómica y funcional de estos sistemas, que en realidad constituye un macrosistema. La psico-neuro-endocrino- inmunología conforma un nuevo campo de investigación con desarrollo acelerado, que cada vez gana más interés entre grupos de investigación y médicos debido a que se ha ido descubriendo un número considerable de fenómenos moleculares que sirven de base para explicar múltiples estados fisiológicos y patológicos cuyos mecanismos eran desconocidos. Entonces, es comprensible la concepción actual de que el SNC está relacionado con los neurotransmisores, neuropéptidos, hormonas y obviamente citocinas, lo cual da lugar al eje psico-neuro-endocrinoinmunológico (PNEI).
La FMR tiene un enfoque
innovador y combina las experiencias esenciales de la medicina homeopática y
alopática, pues integra elementos como la acupuntura, mesoterapia y la
fisiología moderna, con lo que se obtiene un mejor efecto terapéutico. Por eso
puede mejorar el resultado de la acupuntura en el manejo del dolor cuando son
utilizados en combinación.
Por otro lado, el dolor y el sufrimiento son el anverso y el reverso de la misma moneda, es una sensación desagradable que experimenta el hombre cuando presenta una lesión que afecta a su organismo y al mismo tiempo es el reflejo de factores individuales, psicofisiológicos y medio ambientales. La duración del dolor es de gran importancia para evaluar sus efectos psicofisiológicos. Así, el dolor agudo tiene aparición rápida y usualmente está asociado con causas bien definidas. Pero si el dolor se mantiene más allá de la evolución usual o esperada de una enfermedad aguda, o una vez transcurrido un periodo razonable para que se haya curado una lesión, entonces el dolor se hace crónico.
El dolor crónico, por el contrario, provoca la destrucción física y psicológica del enfermo y casi siempre lo acompaña hasta la muerte. En el dolor crónico podemos definir cuatro características: fisiológico, nociceptivo o relacionado con la inflamación, neuropático y mixto. En el nivel fisiológico el dolor es agudo e interviene para preservar la vida del hombre. Mientras que la pérdida de otro sentido (vista, oído) puede compensarse, la insensibilidad al dolor tanto en el hombre como en los animales los expondría a peligros mortales.
En el nivel nociceptivo se presenta el dolor de origen periférico, el cual puede ser somático o visceral y está vinculado con la inflamación. Una estrategia para el alivio del dolor es actuar a nivel periférico, es decir, a nivel de los nociceptores con medicamentos capaces de inhibir la síntesis de prostaglandinas proinflamatorias y proalgésicas. Para este propósito, existen los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), fármacos de primera línea para el control del dolor asociado a la inflamación de intensidad leve o moderada.
INFLAMACION
La inflamación es un proceso fisiológico en respuesta a una agresión tisular. La lesión celular provoca la liberación de los fosfolípidos (FL) de la membrana celular, que son transformados en ácido araquidónico (AA) por acción de la fosfolipasa A2. El AA en presencia de la enzima ciclooxigenasa (COX) genera prostaglandinas (PGs); éstas, a su vez, son responsables de la vasodilatación, aumento del flujo sanguíneo, del exudado inflamatorio y de la sensibilización de las terminaciones nerviosas (nociceptores), provocando la sensación de dolor y de otros signos presentes en la inflamación como el calor, el rubor y la tumefacción, que conllevan a la limitación funcional. Pero, por otro lado, existen PGs citoprotectoras que participan en la protección de la mucosa gastrointestinal, inhiben la secreción ácida y aumentan la secreción de moco y de bicarbonato, mecanismos responsables de mantener indemne la mucosa, además de preservar la tasa de filtración glomerular.
El dolor neuropático –tal como ya hemos señalado- es intenso, de origen central, resultado del
daño, compresión o disfunción de los nervios periféricos o del SNC, es un
trastorno a nivel de los neurotransmisores del SNC. Las neuronas afectadas
generan falsos mensajes que son interpretados en el cerebro como dolor. La
irritación neuronal a nivel cortical se expresa por convulsiones, sin embargo,
dicha irritación a nivel medular o periférico se traduce en dolor neuropático.Este tipo de dolor puede ser causado por:
• Neuropatía diabética. Infección o herpes zoster.
• Lesión del SNC o compresión del nervio periférico: ciatalgia; esclerosis múltiple
• Daño quirúrgico: dolor de miembro fantasma.
Aquí el tratamiento se ha ido inclinando por la utilización de pregabalina, gabapentina, amitriptilina y otros nuevos medicamentos con la intención de modular el dolor, especialmente el asociado a la neuropatía diabética y la fibromialgia. En estos casos se deben tener en cuenta los posibles efectos secundarios en contrapartida del concepto de la medicina fisiológica de regulación, en la que no existe ese riesgo.
Por último, la sensación del dolor nociceptivo es proporcional a la intensidad del estímulo, mientras que en el dolor neuropático, un estímulo pequeño puede provocar un dolor de mayor intensidad. Este tipo de dolor está modulado en gran medida por los niveles del glutamato, el neurotransmisor más excitatorio, y las β-endorfinas, con gran potencia analgésica.
Aquí están involucrados varios factores simultáneamente; el mejor ejemplo es el dolor asociado al cáncer, que es permanente y difícil de controlar. En su tratamiento se ha propuesto el uso de analgésicos solos o combinados con opiáceos. En este caso, también puede ayudar la medicina fisiológica de regulación, toda vez que en sus formulaciones contiene β-endorfina, potente analgésico que se encuentra en concentraciones fisiológicas, lo cual evita los efectos secundarios de otros procedimientos en estos pacientes.
Con base en todos estos conocimientos científicos, el laboratorio GUNA ha elaborado diez inyectables para el control del dolor, las mismas que han sido aprobadas por la FDA (Food and Drug Administration).... La presentación es homeopática y adiciona nuevos elementos como las antiinterleucinas proinflamatorias IL 1α, IL 1β y β-endorfina en concentraciones similares a las que existen en los tejidos. De esas presentaciones, nueve contienen β-endorfina (GUNA-MUSCLE) y ocho contienen antiinterleucinas proinflamatorias IL 1α, IL 1β (GUNA-MUSCLE y GUNA-NEURAL), de modo que las preparaciones pueden modular el dolor nociceptivo, neuropático y el mixto sin efectos desagradables. Esto ....mediante el uso de los puntos de la acupuntura, método cuya efectividad en el alivio del dolor es bien conocida y donde intervienen diferentes mecanismos neurofisiológicos.
JLE y PR
