(Una vez más estalla la confrontación de intereses entre profesiones de la medicina y expertos en la explotacion economica de los sevicios sanitarios)
Llegará un día en que la recepcionista, luego de tomar los datos personales del paciente, y de hacerle las preguntas de rigor, colocará varias cruces en las casillas de "síes", "noes" o, "a veces" y, por último, pulsará la tecla correspondiente, para que el comercio expendedor (farmacia, ortopedia, óptica, etc.) reciba la orden de hacer entrega del medicamento o elemento (silla de ruedas, faja, rodillera, gafas, etc.) recetado según el protocolo previamente establecido para cada patología o conjunto de síntomas. Todo ello será considerado un paso mas cerca del ideal del negocio sanitario, consistente en la eliminación del mayor incordio para el citado "negocio": el médico.
En tanto y afortunadamente, el Grupo de Trabajo en Comunicación de la Sociedad Española de Medicina Comunitaria y de Familia (SEMFYC), asi como la Escuela Andaluza de Salud Publica, o la escuela de Enfermería de la Universidad de Castilla-La Mancha o el Congreso de Entrevistas Clínicas y Comunicacion Asistencial, u otras tantas organizaciones especializadas, seguramente (y afortunadamente) continuarán trabajando en dirección a conseguir un mejor nivel de comunicación entre medico y paciente.
Durante décadas este ha sido un tema secundario, naturalmente infravarolado: "El médico no debe implicarse con el paciente", "debe mantener la distancia necesaria para que el paciente no influya en las decisiones del profesional"... y asi de seguido. Sin embargo los tiempos van cambiado y los criterios tambien, a pesar que de momento la praxis sigue siendo la misma: "Vamos a ver señora, ¿quien es el medico? ¿usted o yo?".
Según explica con claridad meridiana Cristina Lucio en un extenso reportaje publicado recientemente en un matutino español, hasta mediar los años ochenta, en numerosos países y especialmente en las zonas mas aisladas de los mismos, los propios médicos solían ocultar información al paciente por consejo de los laboratorios farmacéuticos. Persistía el concepto que cuanta menor información tenga el paciente se encontrará menos confuso y mejorará su salud... Hoy en día, en cambio, la ley de de Autonomía del Paciente obliga al médico a informar al paciente de todos los detalles de la evolución de su enfermedad, siempre que así lo deseen.
Durante décadas la comunicación ha ocupado un lugar secundario en el entorno sanitario. La competencia técnica ha primado muy por encima de las habilidades para interactuar con el enfermo; un enfoque que permite abordar las enfermedades, pero no siempre el sufrimiento. Desde hace unos años, sin embargo, hay un cierto cambio de tendencia y los médicos con mano izquierda están pidiendo paso.
"En realidad siempre ha habido profesionales empáticos, personas con aptitudes para la comunicación, pero lo cierto es que antes la mayoría de los médicos tenían que aprender estas habilidades como podían, con la práctica, y si tenían la suerte de tener un buen modelo al que imitar y la sensibilidad suficiente para saber qué técnicas eran acertadas y cuáles no, mejor aún", apunta Juan José Rodríguez Salvador, médico de familia en un centro de salud de Vizcaya que ha estudiado a fondo el fenómeno de la comunicación sanitaria.
Ahora hay un mayor interés por aprender estrategias para conectar mejor con el paciente, un giro que coincide con "el reemplazo del modelo paternalista de atención por otros modelos que priman más la autonomía del paciente y su derecho a la información".
La relación vertical en la que el médico manda y el paciente obedece sin rechistar es, cada día más, una cosa del pasado. Y ese cambio exige que el médico esté abierto a escuchar, a plantear opciones, a aclarar nociones e, incluso, a discutir los datos que el enfermo pone sobre la mesa.
"El interés aumenta porque cada vez se siente más esa necesidad entre los profesionales", coincide Elena López Parra, miembro del Grupo de Trabajo en Comunicación de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFyC), uno de los más activos en la organización de cursos de formación para profesionales.
La mala noticia
Cuando el médico comienza a trabajar se da cuenta de que tiene muchas carencias, que el paciente reclama información y que hay cosas que no se aprenden en los libros, En el camino que inicia -señala Lopez Parra a la periodista- aprende que al paciente hay que mirarle siempre a los ojos, que se puede "leer" la comunicación no verbal, que es importante adecuar el lenguaje a diferentes niveles y que es clave dejar espacio a las preguntas. También, y quizás y esto es lo más difícil, aceptar que siempre habrá mejores formas de dar una mala noticia.
La mala noticia
Cuando el médico comienza a trabajar se da cuenta de que tiene muchas carencias, que el paciente reclama información y que hay cosas que no se aprenden en los libros, En el camino que inicia -señala Lopez Parra a la periodista- aprende que al paciente hay que mirarle siempre a los ojos, que se puede "leer" la comunicación no verbal, que es importante adecuar el lenguaje a diferentes niveles y que es clave dejar espacio a las preguntas. También, y quizás y esto es lo más difícil, aceptar que siempre habrá mejores formas de dar una mala noticia.
Ese trance es, según coinciden en señalar todos los profesionales consultados, uno de los más temidos por los sanitarios porque puede generar mucho estrés -a ambos lados de la consulta-, porque es difícil manejar las emociones que afloran en ese contexto y porque puede suponer un antes y un después en el trato médico-enfermo.
"Si un profesional es poco hábil a la hora de dar una mala noticia, puede generar sufrimiento añadido al paciente"
Una información clara da la oportunidad al paciente de tomar decisiones sobre su asistencia y elimina una proporción considerable de ansiedad y aislamiento. "Aunque no le informemos, el paciente siempre se entera de que se muere, y si no puede transmitirle a nadie sus miedos, porque hay una conspiración de silencio, la angustia es mucho mayor", comenta. En ese sentido, añade, es fundamental colaborar y establecer lazos comunicativos también con la familia.
Aun hoy hay oncólogos que frente a la pregunta habitual del paciente: "¿Cuanto tiempo me queda, doctor?", partiendo de determinados baremos estadísticos y dando una mirada superficial al historial que tiene ante sus ojos, suelen responder "entre tres y cinco años". No creemos necesario decir que en innumerables ocasiones tal estimación termina resultado equivocada, cuando no rídícula, para escarnio del profesional.
Cada paciente es diferente, cada persona es diferente, todas las personas reponden de diferente manera ante los tratamientos. Hay pacientes que sobreviven a la enfermedad durante muchisimos años, otros, lamentablemente no resisten -por muy diferentes motivos- y el deterioro llega a minar de tal forma la salud que no resiste mas que unos pocos años.
Aun hoy hay oncólogos que frente a la pregunta habitual del paciente: "¿Cuanto tiempo me queda, doctor?", partiendo de determinados baremos estadísticos y dando una mirada superficial al historial que tiene ante sus ojos, suelen responder "entre tres y cinco años". No creemos necesario decir que en innumerables ocasiones tal estimación termina resultado equivocada, cuando no rídícula, para escarnio del profesional.
Cada paciente es diferente, cada persona es diferente, todas las personas reponden de diferente manera ante los tratamientos. Hay pacientes que sobreviven a la enfermedad durante muchisimos años, otros, lamentablemente no resisten -por muy diferentes motivos- y el deterioro llega a minar de tal forma la salud que no resiste mas que unos pocos años.
Estrategia sanitaria
Si bien hay varias estrategias para dar malas noticias, una de las que más circula en el entorno sanitario es la denominada EPICEE, que engloba una serie de pautas para facilitar el proceso. La primera E del acrónimo hace referencia al entorno, ya que es fundamental que el profesional busque un lugar privado, que permita la liberación de emociones y la transmisión tranquila de la información.
Además, antes de empezar a dar la mala noticia, es necesario conocer la percepción (P) del paciente, saber qué es lo que sabe sobre la enfermedad que padece y averiguar hasta dónde quiere profundizar; es decir, invitarle (I) a que diga si quiere conocer o no los detalles.
"Hay que estar muy atento a la reacción del paciente, a cómo responde a esa primera información. Por ejemplo, que diga frases como: 'Doctor, me pongo en sus manos' es un indicador de que prefiere no saber. En esos casos -que son minoría- hay que respetar su deseo, indica Rodríguez Salvador.
Si en cambio el paciente quiere saber en qué situación está, necesita comprender todos los detalles, por lo que el profesional debe adecuar su mensaje a su nivel de compresión (C). "Esta máxima es aplicable a cualquier diálogo, pero debe extremarse en el caso de las malas noticias. Y es una de las cosas que más les cuesta a los médicos, que tienden a abusar de los tecnicismos", añade el especialista.
En todo el proceso, recuerda por último Rodríguez Salvador, el sanitario debe mostrarse empático (E), reconociendo y respondiendo a las posibles respuestas emocionales del paciente.Y, por último, debe plantear una estrategia (E) para atender la incertidumbre que suele surgir tras recibir una mala noticia.
Nuevos caminos
Es importante demostrar que el personal médico estará accesible para responder dudas o atender necesidades que puedan aparecer. "En ese sentido, es clave dejar una puerta abierta a la esperanza, sin mentir. Ser honesto no significa ser categórico", señala otro profesional encuestado. Hasta hace poco, los interesados en aprender habilidades comunicativas sólo podían formarse a través de seminarios o cursos de postgrado. Desde hace unos años, sin embargo, las carreras universitarias relacionadas con la sanidad han comenzado a incluir esta materia en sus planes de estudio, aunque de forma muy heterogénea y, en general, otorgándole poca importancia.
Nuevos caminos
"El gran fallo es que la comunicación se toca en alguna asignatura de los primeros años y luego no se vuelve a ver. En mi opinión, tendría que ser una materia longitudinal, como la ética; algo que se viera a lo largo de toda la carrera, con una formación paulatina y transversal, porque la comunicación, igual que pasa con otras competencias médicas, si no se practica, se pierde", señala Eduard Peñascal, profesor asociado de la Universidad de Lleida, cuyo modelo de formación de los alumnos, basado en la práctica de supuestos con videograbación para el análisis, ha recibido una mención en el último Congreso de Entrevista Clínica y Comunicación Asistencial.
Además, en el día a día, el médico también tiene que estar atento para detectar e intentar soslayar las múltiples barreras que el actual modelo sanitario impone a la comunicación. coincide Joan Carles March, director de la Escuela Andaluza de Salud Pública, que tiene una amplia experiencia en la formación en el entorno sanitario. Esta formación, señalan los dos expertos, "tiene que ser eminentemente práctica, basarse en situaciones reales y dar la oportunidad de observar y corregir los propios errores".
El principal es el tiempo, resume March, porque las apretadas agendas dejan apenas unos pocos minutos por paciente y en ese espacio hay que conjugar muchas labores fundamentales. Pero hay muchas más: la voracidad de los registros, la necesidad de estar pendiente del ordenador, las interrupciones en la consulta, la falta de espacios de privacidad, y las etiquetas o prejuicios que profesional y paciente hacen del otro son algunos ejemplos.
El principal es el tiempo, resume March, porque las apretadas agendas dejan apenas unos pocos minutos por paciente y en ese espacio hay que conjugar muchas labores fundamentales. Pero hay muchas más: la voracidad de los registros, la necesidad de estar pendiente del ordenador, las interrupciones en la consulta, la falta de espacios de privacidad, y las etiquetas o prejuicios que profesional y paciente hacen del otro son algunos ejemplos.
La falta de tiempo es una de las principales barreras que impiden una adecuada comunicación en la consulta. Otra barrera muy importante es la asunción por parte de algunos profesionales de que la comunicación sólo es importante en determinados entornos, como la Atención Primaria o los Cuidados Paliativos. "Es por esto por lo que muchos pacientes se sienten tratados como si fuesen órganos, no personas ante determinados especialistas", señala Rubén Mirón, profesor de Enfermería de la Universidad de Castilla La-Mancha, que reclama un abordaje multidisciplinar de la comunicación en el entorno sanitario, lo que incluye la implicación de todos los profesionales que participan en la atención.
Sin excusas
"En realidad, se pierde gran parte del potencial de un médico si falla la comunicación", resume la especialista, que recuerda que un buen profesional debe aunar al menos cuatro cualidades básicas: conocimientos actualizados, adecuado manejo de las técnicas exploratorias, habilidad para tomar decisiones, y aptitudes para conectar con el paciente. "Si una de esas cuatro patas falla, la mesa acaba cojeando por algún lado", asegura. "Y hay que recordar que la comunicación es una herramienta que se utiliza mucho más que el fonendo", apostilla López Salvador.
Si el siglo XX fue el del avance de la tecnología médica, señalan los expertos consultados, el XXI tiene que ser "el de la recuperación del humanismo".
Y eso, aseguran, pasa por una buena comunicación. "Hay que volver a mirar a los ojos al paciente. Hay que recuperar el contacto físico, dar la mano al enfermo, explorar tocando, consolarle con afecto. Que el paciente tenga claro que te pones en su lugar y sientes como se encuentra", señala Eduard Peñascal, quien remarca que "esa vuelta a los orígenes de la profesión" no supone renunciar ni un ápice a los avances logrados. "Hay que aprovechar toda la tecnología actual, pero sin que esta sustituya al acercamiento entre médico y paciente", concluye Peñascal.
En este extremo cabe sañalar la diferencia entre la enseñanza de la medicina occidental y oriental, ya que esta última incide mucho mas en la relación medico-paciente, tanto hasta considerarla un pilar fundamental en la obtención de datos para diseñar un buen diagnostico, así como para más tarde aplicar la terapia mas adecuada, donde no faltará incluso "la Intención" por parte del profesional, tanto al insertar una aguja, como al colocar una ventosa, dar un masaje o efectuar una manipulación.
El camino es largo, sinuoso, lleno de altibajos, trampas para incautos, desviaciones tentadoras, presiones interesadas y hasta proclive a la presencia de mal intencionadas corruptelas con la intención de hacer que prevalezca un sistema (si aquí escribimos "de castas", nos van catalogar políticamente, por tanto vamos a decir otra cosa) de autoritarismos cuyo resultado negativo para el éxito profesional en termino de terapias aplicadas está a la vista. A pesar que, todo hay que decirlo, el sistema puede (o seguramente lo fue) haber sido altamente rentable a las empresas sanitarias del sector privado e incluso a numerosas explotaciones de hospitales, sanatorios, clínicas, policlinicos, etc., etc. de carácter publico, gerenciados con criterios de rentabilidad económica y no precisamente terapéutica.
JLE Y PR
