LA TÉCNICA DE LAS DOS AGUJAS:
¿SON UN SIMPLE TRATAMIENTO
DE ACUPUNTURA O
UNA RESPUESTA MAS RACIONAL
A LOS DOLORES CRÓNICOS?
El dolor crónico de origen musculoesqueletico es un problema prevalente al que los practicantes de acupuntura se enfrentan todos los días. Dentro del campo médico existen varias teorías acerca de los posibles mecanismos fisiopatológicos involucrados en este tipo de dolor. La teoría mas aceptada explica que estos dolores se deben a la exagerada actividad neurológica de los llamados “puntos gatillo” (trigger points). Estos puntos gatillo se desarrollan en diferentes tejidos (e.g. músculo, fascia, periostio), en respuesta a una sobrecarga mecánica sostenida combinada con la presencia de factores metabolicos e histológicos complejos. Otra teoria menos conocida asocia el dolor crónico musculoesqueletico con el desarrollo de neuropatia radicular y/o periférica secundaria a una espondilosis.
Cualquiera que sean los mecanismos involucrados en su génesis, en la práctica clinica se observan con frecuencia casos subagudos y crónicos en los que una gran parte del dolor sufrido por los pacientes parece provenir de pequeños focos de hiperactividad neurológica localizados en diferentes tejidos del sistema musculoesqueletico.
En la historia de la medicina, de todas las intervenciones terapeuticas utilizadas en el tratamiento del dolor crónico musculoesqueletico las mas eficaces han demostrado ser las diversas formas de inserción de agujas, tales como la inyeccion de puntos gatillo, la estimulacion intramuscular, la osteopuntura y la acupuntura. Dentro de la larga tradicion de la acupuntura, distintas escuelas y estilos a lo largo de los siglos han utilizado diferentes maneras de enfocar el tratamiento del dolor musculoesqueletico.
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| Dr. Alejandro Elorriaga Claraco, autor del estudio sobre "la técnica de las dos agujas" |
Sin embargo, ya desde antiguo todos los estilos reconocieron la necesidad de tratar los puntos mas sensibles o dolorosos del paciente, para poder conseguir resultados terapeuticos completamente satisfactorios. Siguiendo esta tradicion, en la practica contemporanea de la acupuntura se suelen incluir siempre uno o mas puntos sensibles a la palpacion en el tratamiento de problemas de dolor musculoesqueletico.
Tambien dentro de la tradicion de la acupuntura pero menos conocida, existe una valiosa tecnica para el tratamiento de estos puntos dolorosos cuya explicacion constituye el objeto de este articulo; el autor la denomina TNT (Two Needle Technique) o en español la tecnica de las dos agujas (TDA). La TDA consiste en insertar dos agujas, proximas en la superficie de la piel, apuntando hacia el mismo punto doloroso en la profundidad de los tejidos.
Esta
tecnica se utiliza en el tratamiento del dolor cronico musculoesqueletico para
inactivar focos de hiperactividad neurologica como los que se pueden encontrar
a menudo en musculo, tendon, ligamento, capsula articular, periostio, o en
cualquiera de las zonas de transicion entre estos tejidos.
El autor aprendió esta técnica hace ya algunos años en un seminario con Roger Langrick, un acupuntor canadiense ya retirado de la práctica, que la habia aprendido en Singapur y Saigon en los años 60.
El autor aprendió esta técnica hace ya algunos años en un seminario con Roger Langrick, un acupuntor canadiense ya retirado de la práctica, que la habia aprendido en Singapur y Saigon en los años 60.
INDICACIONES
| La técnica es especialmente eficaz en los tratamientos de dolores crónicos musculoesqueléticos. |
La experiencia del autor con esta tecnica, asi como la de otros colegas, indica que es mas util en el tratamiento de problemas crónicos articulares, dolor miofascial crónico, dolor lumbar, dolor crónico en la zona suboccipital, otros dolores de cuello asociados a sindromes miofasciales, dolores de cabeza con componente miofascial y tambien para inactivar los puntos gatillo que se encuentran casi siempre en la musculatura paravertebral asociados con los dolores cronicos del esqueleto apendicular (e.g. lateral epicondilalgia).
MECANISMO DE ACCION
Todavia no conocemos con precision los mecanismos de acción de varias de las técnicas de acupunctura mas eficaces usadas en el tratamiento del dolor localizado, tales como la osteopuntura, la dispersion energetica superficial, o la estimulacion intramuscular. Al igual que estas técnicas, la TDA no posee un mecanismo de acción claro que explique sus efectos, que a veces pueden ser espectaculares. Una de las conjeturas mas utilizadas sugiere que el alivio de presión local en los tejidos se debe a la liberación de tejido inflamatorio contenido en una cápsula de tejido anti-inflamatorio cuando esta es pinchada por las agujas, algo asi como si el punto doloroso fuera un abceso dental.
Otras
explicaciones hablan de la inactivacion de focos paravertebrales de
hiperactividad simpática que estarian causando vasoconstriccion persistente en
el territorio inervado por ese segmento vertebral.
CONSIDERACIONES GENERALES
El equipamiento necesario para realizar esta técnica es el siguiente: agujas de acupuntura de 0,20-0,25 mm de diametro y 10-80 mm de longitud, dependiendo del area y de la profundidad que se quiera alcanzar, y un electroestimulador con capacidad para producir impulsos en el rango de frequencias entre 2 y 10 hertzios (Hz).
La caracteristica mas importante de esta tecnica reside en la precisa identificación del punto o puntos que se van a tratar. La seleccion de los mismos entraña el encontrar el origen de la exagerada actividad neurológica responsable de la mayor parte del dolor experimentado por el paciente en un area determinada.
A menudo este foco estara situado cerca del area dolorosa
(e.g. en el ángulo superior de la escapula en la inserción del elevador de la
escapula en casos de dolor de cuello y hombro); otras veces el punto a tratar
estara situado lejos de la zona dolorosa (e.g. en la musculatura paravertebral
a nivel de los segmentos toracicos superiores, T1-T4, en casos de dolor
epicondilar crónico).
| El autor recomienda visualizar la zona "gatillo"como si estuviese recubierta de tejidos transparentes |
Precisión en la profundidad de la inserción es también muy importante en esta técnica ya que el foco de hiperactividad neurológica puede estar situado a muy distinto nivel dependiendo de la localizacion anatómica. Para ayudar en esta tarea el autor recomienda visualizar la zona gatillo como si estuviera cubierta por tejidos transparentes, de manera que durante la insercion de las agujas este area este siempre “a la vista.” También podemos utilizar información proprioceptiva recibida por la mano que estabiliza el tejido mientras la otra procede con la insercion.
Cuando usemos la TDA debemos estar siempre atentos a la posibilidad de una reaccion vasovagal. Los focos de hiperactividad neurologica son muy activos autonomicamente (hiperactividad simpatica), y la excesiva estimulacion de los mismos, incluso durante el examen del area, puede provocar dolor acompa~ado de fenomenos autonomicos tales como hipotension, nausea, malestar, mareo, o sudor frio. Este aviso de atencion es especialmente adecuado cuando el tratamiento se realiza en la zona del cuello.
El autor recomienda limitar el numero de puntos tratados con la TDA a tres o cuatro por sesion, y no repetir tratamiento en la misma area al menos en cinco a siete dias. Tampoco es recomendable tratar en la misma sesion areas muy separadas, e.g. el cuello y la zona lumbar, para evitar una posible sobreestimulacion simpatica.
La duracion del tratamiento puede ir desde apenas un minuto a 15 minutos. El final del tratamiento se determina observando cambios cutaneos en el area tratada, signos generales de sobreestimulacion simpatica, y/o preguntando al paciente cuando el dolor local ha disminuido de forma significativa. Un tratamiento demasiado largo puede provocar una reaccion dolorosa durante o despues del mismo o al dia siguiente, y no es aconsejable.
El numero de tratamientos por paciente puede variar desde uno solo en un caso aislado de dolor musculoesqueletico en un sujeto sano, hasta tratamientos repetidos con regularidad durante meses en casos de dolor cronico. La TDA, como cualquier otra tecnica de acupuntura local, es mas eficaz cuando se usa en el contexto de un movimiento general de energia a traves de los meridianos.4
RESULTADOS
| De vez en cuando los tratamientos con la TDA son inmediatos y espectaculares |
Aunque de vez en cuando los efectos de un tratamiento con la TDA son inmediatos y espectaculares, la mayoria de las veces se necesita tiempo y varios tratamientos para conseguir los resultados apetecidos. Tratamientos subsecuentes proporcionan un beneficio adicional en funcion de cuanta hiperactividad neurologica quede aun en el area tratada.
Si en dos o tres tratamientos la respuesta obtenida no es del todo satisfactoria debemos volver a examinar al paciente y a seleccionar otra area a tratar. Las mejores zonas para usar la TDA son los puntos que reproducen dolor referido, o los puntos dolorosos paravertebrales localizados en los niveles somaticos y autonomicos mas relevantes relacionados con la zona dolorosa.
PROCEDIMIENTO
Los puntos a tratar se localizan utilizando tecnicas de palpacion precisas. Es necesario tener un buen conocimiento de los patrones de dolor referido, de la inervacion somatica y autonomica del tronco y las extremidades, y de la distribucion mas comun de puntos dolorosos en periostio y capsulas articulares. Los puntos mas eficaces seran los que sean mas sensibles a la palpacion, y los que ademas reproduzcan dolor referido o fenomenos autonomicos.
Cuando se trate de dolor cronico en la extremidad superior deberemos buscar puntos dolorosos en la musculatura paravertebral de las zonas cervical y toracica alta. Para problemas de la extremidad inferior palparemos las zonas toracica baja y lumbar. A veces, los puntos dolorosos estan situados en la profundidad de la musculatura paravertebral y son dificiles de palpar. Un consejo practico es el ayudar a la mano que palpa con la otra, incrementando de este modo la presion ejercida en esos musculos. Otra forma de facilitar la palpacion es el asegurarse de que el paciente esta confortable y totalmente relajado, en decubito lateral o prono, con almohadas debajo del vientre, del pecho, entre las piernas, etc..
Despues de que el punto ha sido localizado, se procedera a comprimir el area dejando el punto en el espacio situado entre los dedos indice y medio de la mano estabilizadora (la que comprime). Entonces, usando la mano dominante se procedera a insertar la primera aguja apuntando hacia el area dolorosa. Mientras se mantiene aun el tejido comprimido se continua insertando la aguja sin rotarla, hasta que se alcanza la profundidad deseada.
| "Si el punto es superficial se puede remover la aguja y comenzar de nuevo" |
Si la primera aguja no alcanza su objetivo se pueden hacer dos cosas, usar esta aguja como referencia e insertar la segunda, o moverla hasta que se encuentre el punto. Si el punto es profundo es mejor insertar la segunda aguja y despues mover la primera hasta que las dos se encuentren en posicion. Si el punto es superficial se puede remover la aguja y empezar de nuevo.
Una vez que la primera aguja esta situada en la posicion deseada se procede a insertar la segunda en su proximidad, con un angulo de insercion oblicuo apuntando hacia el mismo punto doloroso en la profundidad de los tejidos.
Cuando las dos agujas se encuentran por fin situadas en su lugar, se pueden dejar sin tocar durante el resto del tratamiento, se pueden manipular con delicadeza arriba y abajo una vez o varias en el transcurso del tratamiento, o se pueden conectar a un estimulador electrico (una al polo positivo y la otra al negativo) y aplicar una corriente de baja frecuencia (2-10 Hz) a una intensidad que sea confortable para el paciente.
El autor suele utilizar electroestimulacion en los puntos dolorosos en la espalda y en las extremidades, pero no en el cuello por ser esta un area especialmente delicada. El uso de estimulacion electrica a menudo provoca contracciones musculares que, si no son muy molestas para el paciente, no se deben evitar.
COMENTARIOS FINALES
Dentro de la acupuntura contemporanea hay muchos estilos y escuelas, muchos tipos de agujas y muchas tecnicas para insertarlas en el cuerpo humano. Pero, cuando hablamos de tratar dolor musculoesqueletico, lo que parece producir la mayor diferencia en los resultados terapeuticos es nuestra habilidad para encontrar el punto doloroso a tratar mas apropiado, bien sea este un punto de acupuntura o no.
| "Cualquier punto doloroso se puede considerar un punto de acupuntura", afirma el autor del estudio aquí publicado.. |
El autor invita al lector a revisar otros ejemplos en la literatura de lengua inglesa acerca del uso eficaz del tratamiento de puntos dolorosos,3,4,5,6 incluyendo el libro de Mark Seem titulado A New American Acupuncture, asi como el libro del Dr. Joseph Helms titulado Acupuncture Energetics donde, en el capitulo sobre dolor musculoesqueletico, se presentan diferentes tecnicas para tratar estos omnipresentes puntos dolorosos.
Ultimamente, se pueden tambien
encontrar en la literatura varios ejemplos sobre el notable efecto terapeutico
de la insercion profunda de una sola aguja en un solo punto de
acupuntura.8,9,10
Una ultima reflexion acerca de la TDA es que, cuando se usa con regularidad,
ayuda a refinar la habilidad de encontrar el origen de muchos dolores
musculoesqueleticos y a desarrollar una palpacion proprioceptiva mas precisa.
El autor invita al lector de este articulo a incorporar esta tecnica,
aparentemente simple pero a veces muy poderosa, en su practica diaria de
acupuntura. Muy pronto se convertira tambien en una de sus favoritas.
Solo un ultimo comentario para el lector aventurero. Si a estas alturas alguien piensa que si dos agujas en el mismo sitio son buenas entonces tres tienen que ser mejor, mi consejo es que lo intente bajo su responsabilidad, como el autor hizo en su dia. Pero, por favor, no le citen cuando vean los resultados!
Alejandro Elorriaga Claraco, M.D.
Especialista en Medicina del Deporte Research Fellow, Departamento de Anestesia, McMaster Facultad de Ciencias de la Salud Coordinador del curso. Profesor Principal y Preceptor Clínico del Curso de Educación Continua Acupuntura para el Tratamiento del Dolor, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canadá. Profesor y preceptor clínico del Curso de Acupuntura para Médicos de UCLA, Santa Monica (California), Bethesda (Maryland) y Tempe (Arizona), EE. UU.
BIBLIOGRAFIA
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Program and abstracts of the NIH consensus development conference on
acupuncture; 1997 Nov 3-5; Bethesda. Office of the Director National Institutes
of Health, 1997.
2. Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction, the trigger point
manual, Volume 1. Baltimore: Williams & Wilkins, 1983.
3. Gunn CC. The Gunn approach to the treatment of chronic pain, intramuscular stimulation for myofascial pain of radiculopathic origin. 2nd ed. Singapore: Churchill Livingstone, 1996.
4. Helms J. Acupuncture energetics: a clinical approach for physicians. Berkely: Medical Acupuncture Publishers, 1995.
5. Seem M. A new American acupuncture: acupuncture osteopathy, the myofascial release of the bobymind’s holding patterns. First ed., 4th printing. Boulder: Blue Poppy Press, 1995.
6. Wong J., Cheng R. The science of acupuncture therapy. 2nd rev. ed. Hong Kong: Kola Mayland Co, 1987.
7. Langrick R. The needle game. Altona: Friesen Printers, 1989.
8. Wang S., et al. Chronic headache treated by one point multi-needle acupuncture: a report of 60 cases. Int J Clin Acup; 5(4): 451-53, 1994. Comment in: Medical Acupuncture 1996; 8(2):35.
9. Dong Z. Treating vascular migraine with deep acupuncture at Fengchi: a report of 240 cases. Int J Clin Acup; 5(4): 455-58, 1994. Comment in: Medical Acupuncture 1996; 8(2):35.
10. Hou A. Treatment of migraine by needling Yifeng. Int J Clin Acup; 6(1):67-68, 1995. Comment in: Medical Acupuncture 1996; 8(2):36.
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